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Chaque année, les malades voient la sécurité sociale (ou assurance maladie obligatoire) se désengager de diverses dépenses de santé. Face à cette situation, la souscription d’une mutuelle s’avère nécessaire, afin de bénéficier d’une couverture plus complète. Cependant, il est difficile de savoir comment choisir sa complémentaire santé lorsque l’on ne comprend pas son fonctionnement. Si vous vous demandez comment fonctionne une mutuelle de santé, découvrez les éléments de réponse à travers cette lecture.
La mutuelle santé : qu’est-ce que c’est ?
La mutuelle est un dispositif de remboursement des frais de santé, qui vient compléter la sécurité sociale. Il s’agit d’un contrat par lequel, une structure désignée par le vocable de Mutuelle de santé, s’engage à prendre en charge partiellement ou totalement vos frais médicaux, après l’intervention de l’assurance maladie obligatoire.
Voilà ce que cela donne en pratique : pour une consultation remboursée à 70 % par la Sécurité Sociale, vous devez payer les 30 % restant de votre propre poche. Toutefois, si vous avez souscrit une mutuelle santé, celle-ci remboursera une partie ou la totalité des 30 % à votre charge.
Il faut préciser que la souscription individuelle d’une mutuelle santé n’est pas obligatoire. Elle est seulement recommandée afin d’assurer une meilleure couverture sanitaire à tous. Les salariés, quant à eux, doivent bénéficier, par le biais de leur employeur, d’une complémentaire santé collective. Cette dernière peut s’étendre à leurs conjoints et à leurs enfants.
Comment la mutuelle santé fonctionne-t-elle ?
Pour mieux comprendre le fonctionnement de la mutuelle santé, il est essentiel de maîtriser trois principes précis.
Le tarif de convention
Il s’agit du tarif défini par la Sécurité Sociale, pour un acte médical. L’assurance maladie obligatoire définit en effet, un pourcentage de remboursement pour chacun des actes médicaux qu’elle prend en charge. Ces tarifs sont uniformisés et connus de tous les acteurs du secteur de la santé.
Le ticket modérateur
C’est la part du tarif de convention qui n’est pas prise en charge par la sécurité sociale. Ainsi, si cette dernière rembourse 70 % du tarif de la convention, le ticket modérateur est de 30 %.
Le dépassement d’honoraire
Il représente la part du tarif médical qui va au-delà du coût défini par la convention. Ce type de dépassement n’est pas pratiqué par tous les médecins.
La mutuelle santé s’occupe donc, au minimum, du montant du ticket modérateur. On dit qu’elle couvre le ticket modérateur, si elle propose un taux de remboursement de 100 % pour une prestation médicale précise. Cela signifie que pour cet acte, la totalité du tarif de convention vous sera remboursée.
Il n’est pas rare de voir des taux de remboursements allant de 150 % à 200 %, voire 300 %. Ceux-ci permettent de couvrir notamment les dépassements d’honoraires et les soins spécialisés non remboursés par la sécurité sociale (médecines douces, appareils auditifs, sevrage tabagique, etc.).
En dehors des taux de remboursement qu’elle propose, la mutuelle santé peut aussi prévoir des forfaits de prise en charge (300 euros par an en soins dentaires par exemple).
Comment choisir et souscrire à une mutuelle santé ?
La souscription d’une mutuelle santé peut se faire auprès d’une Mutuelle de santé. La loi prévoit un délai de 14 jours pour se rétracter avant l’entrée en vigueur effective de votre contrat. En adhérant à une mutuelle, vous aurez pour obligation de vous acquitter d’une cotisation mensuelle. Le montant de celle-ci est déterminé en fonction de :
- votre statut (salarié ou non salarié) ;
- vos revenus ;
- votre âge
- ainsi que le niveau de couverture que vous aurez choisi.
À cet effet, il est conseillé de bien comparer les offres, afin de choisir celle qui vous propose le maximum de garanties à un meilleur coût. Vous devez tenir compte de vos besoins en matière de santé et de votre situation (marié, parent, etc.).
Au besoin, vous pouvez demander un ou plusieurs devis en tenant compte des couvertures proposées et des remboursements prévus pour chacune.
Quelle est la différence entre une mutuelle et une complémentaire santé ?
La complémentaire santé, tout comme la mutuelle, a pour but de rembourser le montant des dépenses qui demeurent à votre charge après l’intervention de l’assurance maladie obligatoire. C’est cet objectif commun qui est la cause de la confusion entre les deux termes.
Cependant, la mutuelle santé est régie par le Code de la mutualité, tandis que la complémentaire santé relève du Code des assurances. La différence entre ces deux dispositifs d’accompagnement réside donc dans les organismes qui les proposent (mutuelles, compagnies d’assurance, institutions de prévoyance, banques, etc.).